千层金打通创新药械“最后一公里” ，商业健康保险“广州版”亟待破局

中国创新药进入井喷期，如何推进“最后一公里”落地千层金，让大众能用得起用得上，包括商业健康保险在内的多元支付体系被寄予厚望。8月底，国家医保局正式公布首个商业健康保险创新药品目录形式审查的申报药品名单，121个药品通过形式审查，其中同时申报基本医保目录和商保创新药目录的有79个。

而各地的商业健康保险试点也在突飞猛进。以广州为例，今年3月推出囊括6家保险公司在内的“穗新保”试点，依托国家医保信息平台打通22家试点医院一站式同步结算，可谓开了先河。不到半年时间，“穗新保”扩围，新增6家试点医院和60种创新药械，推广力度非同一般。业内专家指出，广州试点的经验，或可成为全国借鉴。

“穗新保”新在哪里？

“政府搭台、医保赋能、医院参与、商保运营。”在近期举办的一场创新药械商业健康险可持续发展研讨会上，广州医保局有关负责人用16个字诠释“穗新保”的理念。

传统商业健康保险普遍存在投保门槛高群众参保意愿不足、医疗数据与保险数据开放程度有限，商保产品设计定价精算困难、事后赔付存在不确定性等诸多“痛点”。

推动创新药械纳入商业健康保险千层金，“穗新保”的新，一方面体现在纳入保障范围的创新药械品种“新”。广州市医保局发布的信息显示，6个试点“穗新保”产品虽然各有特色，但重点保障广东省和广州创新药械目录品种以及“港澳药械通”尚未纳入医保支付范围的产品费用。以首个发布的“穗新保·珠江药安心”为例，面向出生满30天至105周岁无严重既往症人群，覆盖“港澳药械通”等100余种自费创新药械，涵盖一般住院疾病和所有恶性肿瘤及其他罕见病等119种重大疾病以及质子重离子先进疗法等保障。

而且“穗新保”仍在不断加码，今年8月底宣布“扩围”，新增6家试点医院。至此，全市可提供“医保+商保”一站式结算的试点医院达到28家，已纳入医保定点的“港澳药械通”指定医疗机构已全面纳入“穗新保”试点。“穗新保”系列产品中5款已将质子治疗纳入保障范围，本次特别新增已设有质子治疗中心的广州泰和肿瘤医院纳入试点。

同时，“扩围”包括新增60个创新药械品种，将纳入保障的创新药械范围从44种扩大到104种。本次扩充范围是6月底省有关部门发布的广东省创新药械产品目录（第一批）的创新药械产品及2025年上半年新增的“港澳药械通”产品。经组织“穗新保”试点商保公司进行遴选，新增将两种目录中不属于基本医疗保险支付范围的60种药械、诊疗项目纳入试点范围，实现从药品、器械到技术服务的全面保障。

另一方面，更难得的是，“穗新保”在产品设计之初和落地运行模式上的创新。例如，在医保部门的加持下，“穗新保”实现首个将多家商业健康保险产品搭建到国家医保结算平台，达成“一站式结算”的便捷。这也意味着，参保人在试点医疗机构收费窗口办理结算时，基本医疗保障费用和“穗新保”保障范围内的创新药械费用，实时在国家医保平台同步触发结算，符合理赔条件的将生成载明待遇详情、产品信息和咨询电话的“商业保险创新药械结算清单”，参保人仅需支付基本医疗保险和“穗新保”商业健康保险报销后的个人支付部分。

暨南大学粤港澳大湾区药品医疗器械真实世界研究院院长蒋杰教授指出，国家医保局鼓励商保纳入高值创新药械，“穗新保”的实践或成全国参考。“尤其是在突破DRG限制，鼓励医疗机构使用先进疗法，一站式结算包括院外DTP药房直接结算等方面创新，进一步提高理赔效率，倒逼传统商业健康险优化产品设计，推动行业向精细化、精准化方向发展。”

商业健康保险谁来购买？

根据“穗新保”相关政策，广州市职工医保参保人可以使用医保个人账户购买“穗新保”商保产品。同时，在医保支付、考核评价等方面对试点医疗机构使用创新药械予以政策支持。不过，新事物的落地，仍面临不少挑战。广州医保局8月底在“穗新保”扩围发布会上，只公布了“50%以上投保人选择使用医保个账购买”这一数据，未公开产品购买人数。

业内保险界人士指出，“穗新保”目前整体市场认知度不高，需要持续加大推广力度，只有达到一定的众筹基数，创新药械商保产品才能实现可持续发展。

“穗新保·珠江药安心”是“穗新保”首个落地产品，今年4月15日率先上线，也成为全国首个覆盖“港澳药械通”及高值创新药械产品的普惠型商业健康保险产品。珠江人寿医保管理部总经理余峰接受采访时表示，与实施数年的“穗岁康”相比，“穗新保”的影响深度和广度均有待提升，同时，保险公司也在积极开拓新的路径。“从目前运行情况来看，我们觉得加大团体推广，推动企事业单位参与，将产品作为员工健康福利的补充医疗商业险，是一大方向。”余峰提到，目前个人参保者受到既往症限制较多，未来也会考虑在参保门槛上进行优化。

既往症指被保险人在投保前已确诊或存在的疾病及健康异常。但投保门槛过低，会增加理赔风险，其中需要复杂的评估和精算。余峰指出，未来也会考虑跟创新药企建立风险共担的机制来解决既往症专项的问题。“简单来说，保司出一部分钱，药企承担一部分成本，大家形成合力，项目才能可持续发展。”

创新药械的多元支付体系，关系大众能否用得起用得上创新药，也关系到创新药企的未来发展。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%。但在创新药械的支付方面，个人自费约占44%，基本医保支出约占50%，商业健康险赔付仅占7.7%，约为124亿元。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健指出，我国恶性肿瘤发病和死亡数持续上升，每年恶性肿瘤所致的医疗花费超过2200亿元。由于人口老龄化的加剧，预计2040年相比2020年，癌症负担将增加50%。另一方面，创新药市场规模由2015年的1470亿元增加到2020年的2445亿元，年复合增长率10.7%。预计到2030年，市场将进一步增长到11171亿元，年复合增长率16.4%。商业保险未来能否承接起供需两端的“桥梁”作用，值得期待。

南方+记者严慧芳千层金

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